跨省就医医保报销
跨省就医医保报销是指参保人办理异地就医登记备案手续后,通过全国医保信息系统联网,实现跨省异地就医费用直接结算。
1. 概述
跨省就医医保报销是指参保人办理异地就医登记备案手续后,通过全国医保信息系统联网,实现跨省异地就医费用直接结算。跨省就医医保报销主要包括四种情形:
(1)跨省异地住院医疗费用直接结算;
(2)跨省异地普通门(急)诊医疗费用直接结算;
(3)跨省异地门诊慢特病医疗费用直接结算;
(4)因各种原因导致直接结算失败,需携相关材料返回参保地经办机构手工报销。
2. 申请对象
以下五类申请备案的基本医疗保险参保人,可在跨省异地就医直接结算:
(1)异地安置退休人员备案:退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员 ;
(2)异地长期居住人员备案:在异地居住生活且符合参保地规定的人员,如:随子女居住,帮子女带孩子的老年人;
(3)常驻异地工作人员备案:用人单位派驻异地工作,且符合参保地规定的人员 ;
(4)异地转诊人员备案:指符合参保地规定的人员;
(5)其他跨省临时外出就医人员备案:指未办理异地转诊就医手续且不属于异地急诊抢救的跨省临时外出就医人员;
结算不成功或在非联网定点医院就诊的,个人先行垫付医疗费用,就医后携住院(门诊)发票、费用清单、出院小结或门诊病历或处方底方(均需医院盖章)、银行账号等材料,到参保地医保经办机构报销。
3. 享受待遇
(1)城镇职工医保:
一、跨省异地住院报销
表1:龙岩市城镇职工住院按项目结算医保报销标准
医院级别 |
起付线(元) |
报销比例(%) |
年度封顶线 |
大额补充医疗保险 |
||
在职 |
退休 |
2024年 |
报销比例 |
年度封顶线 |
||
一级医院 |
100 |
92 |
96 |
10 |
90% |
2024年至2025年为40万元 |
二级医院 |
300 |
90 |
94 |
|||
三级医院 |
700 |
89 |
93 |
备注:1.参保人员当年度再次住院,起付线下降100元,直至为100元。
2.大额补充医疗保险:指基本医疗统筹基金支付年度超过封顶线10万元以后,医保政策范围内的自付部分进入大额补充医疗保险报销。
二、跨省异地普通门(急)诊报销
表2:龙岩市城镇职工普通门诊医保报销标准
医院级别 |
起付线(元) |
报销比例(%) |
年度封顶线(元) |
|
在职 |
退休 |
|||
一级(含未定级)医院 |
500 (年度起付线与门诊特殊病种合并计算) |
88 |
93 |
27000 (实行单独管理,不纳入住院和门诊特殊病种年度封顶线) |
二级医院 |
83 |
88 |
||
三级医院 |
78 |
83 |
备注:1.普通门诊不予报销情形:体检费用、未定级定点医疗机构就诊产生的费用、异地转诊人员在市外一级及以下定点医疗机构就诊产生的费用。
2.单列药品:指从国家谈判药品目录中遴选的、实行单列门诊统筹支付的药品,门诊特殊病种中使用单列药品,按门诊特殊病种政策报销。
3.普通门诊(除单列药品)实行单独管理,不享受大额补充医疗保险、医疗救助、叠加保险、公务员补助等政策。
三、职工医保门诊特殊病种种类
表3:
四、职工医保门诊特殊病种报销标准
表:4:龙岩市城镇职工门诊特殊病种报销标准
医院级别 |
起付线(元) |
报销比例(%) |
年度封顶线 |
大额补充医疗保险 |
||
在职 |
退休 |
2024年 |
报销比例 |
年度封顶线 |
||
一级医院 |
500(年度起付线与门诊特殊病种合并计算) |
92 |
96 |
10万元 (除高血压、糖尿病外) |
90% |
2024年至2025年为40万元 |
二级医院 |
90 |
94 |
||||
三级医院 |
89 |
93 |
备注:
1.省内就医直接持卡(码)结算,无需报备。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特殊病种报备后可跨省结算,其余病种待跨省联网系统完善后逐步开展。
2.起付线年度内累计计算,患有两种或两种以上门诊特殊病种的起付线不重复设置。
3.封顶线除高血压、糖尿病年封顶各6000元外,其余病种与住院共用年度封顶线。
4. 已申请门诊特殊病种的参保人员,就诊时需自行告知医生选择门诊特殊病种结算,因未选择特殊病种结算造成与普通门诊结算的差额待遇不予补报。
(2)城乡居民医保:
一、住院报销(2023年8月1日起执行)
龙岩市城乡居民跨省住院按项目结算基本医疗报销比例为45%,起付线为1000元,年度封顶线为10万元。同时城乡居民还有享受城乡居民大病保险,城乡居民大病保险指参保居民在一个保障年度内发生的政策范围内住院医疗费用(费用结算以出院日期为准,含意外伤害住院)和15个与住院共用封顶的门诊特殊病种费用,经城乡居民基本医保报销后,剩余个人负担部分累计超过起付线以上部分,进入大病保险并分段给予报销。
表5:龙岩市城乡居民大病保险报销标准
范围内自付金额 |
报销比例(%) |
年度封顶线(万元) |
13001-100000元 |
60 |
30 |
100001-150000元 |
65 |
|
15万元以上 |
70 |
二、跨省异地门诊慢特病报销标准
4. 申请说明
患异地就医直接结算的住院医疗费用、普通门诊和门诊慢特病医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、年度封顶线等有关政策。简单来说就是“就医地目录、参保地政策”。
异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员登记备案后,未申请变更备案或参保状态未发生变更的,备案长期有效;异地转诊人员及其他跨省临时外出就医人员登记备案时需将开始时间登记至就诊日期之前,一般备案有效期为6个月。
5. 开始申请
5.1. 申请流程
线下办理:
龙岩市参保人可根据办事指南携社会保障卡、户口簿或居住证等提交至医保经办服务窗口完成申报。医保经办服务窗口包括龙岩市政务服务中心市区医保窗口、驻医院医保服务站及已开展医保服务的镇街便民服务中心。(进驻服务中心医保窗口地址:福建省龙岩市新罗区华莲路138号金融中心B3栋政务服务中心2楼(建议高德地图搜索:龙岩市行政服务中心医保窗口)医保热线电话:0597-2291985、0597-2297358)具体情形提供材料如下:
(1)异地安置退休人员备案:“户口簿首页”和本人 “常住人口登记卡”,或个人承诺书。
(2)异地长期居住人员备案:居住证明或个人承诺书。
(3)常驻异地工作人员备案:参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一。
(4)异地转诊人员备案:无需认定材料,可线上申请或电话备案。
(5)其他跨省临时外出就医人员备案:无需认定材料,可线上申请或电话备案。
线上办理:
省外异地就医备案两种线上“秒批”途径办理如下:
(一)国家异地就医备案微信小程序:
开始备案:微信搜索“国家异地就医备案”小程序,进入“异地就医备案申请”界面;点击“异地就医备案申请”开始备案;
选择备案类型:根据实际情况做好参保地、就医地、参保险种、备案类型的选择,点击“开始备案”;
提交备案材料:认真阅读《备案告知书》,勾选“本人已仔细阅读快速备案告知书”——我已阅读,开始备案;填写申请备案开始日期、联系人手机、联系地址——点击承诺书完成签名——提交备案;
查看备案结果:可在“备案记录”页面查看结果。
(二)闽政通
1、闽政通-医保服务-参保地市选择“龙岩市”
2、异地就医备案-选择“为自己”或(“为他人”登记,填写带“*”必填基本信息)
3、备案类型-就医地所属行政区-详细地址-填写时间等信息-材料上传-个人承诺书-保存
温馨提示:
1.如果已办理“同地区同时间段”的,无需重复申请,如果要转诊其他地方,需先撤销之前有效记录,重新申请。
2.办理异地就医备案的参保人员,在参保地和备案地均可享受直接结算服务,本地结算功能不冻结。
3.异地就医直接结算执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范。跨省异地就医结算按照“参保地政策,就医地目录”结算,异地就医直接结算可能存在费用待遇差异,属于正常现象。
4.退休人员异地安置、异地长期居住、常驻异地工作登记备案后,未申请变更备案或参保状态未发生变更的,备案长期有效。异地转诊和其他临时外出就医备案有效期为6个月。
5.参保人员办理异地就医备案后,备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务;备案有效期内已办理入院手续的,出院结算不受备案有效期限制,可正常直接结算相应医疗费用。
5.2. 申请地址
国家异地就医备案微信小程序
闽政通APP下载地址
5.3. 查询服务
5.3.1根据5.1线上办理流程登录国家异地就医备案微信小程序或闽政通APP(二维码见5.2)查询办事进度。
5.3.2线下办理向各县(市、区)参保地医保经办机构查询办事进度(详见6.1联系方式)。
6. 相关事情
6.1.联系方式
若您对医保政策有疑问,可拨打电话咨询0597-12345或参保地医保经办机构。
龙岩市市本级:0597-2850069 0597-2297358
连城管理部:0597-8932625 0597-8930361
武平管理部:0597-3232380 0597-3232383
永定管理部:0597-5839479 0597-3358118
上杭管理部:0597-3131200 0597-3130200
漳平管理部:0597-3099630
长汀管理部:0597-3268363
6.2.常见问题
Q:我之前在湖北交的医保,在龙岩可以使用、报销吗?
A:目前我市县级以上医院如市一,市二,市人民医院都已经开通住院、普通门诊、特殊门诊跨省联网结算。其中特殊门诊只有5个病种可跨省联网结算(指:肝肾移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、肾移植抗排异治疗、透析、高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗),但是跨省直接结算需要参保地和就医地均已开通相应服务。所以在就医前,你首先要联系参保地医保申请开通异地就医备案,其次问清楚该医院有没有开通跨省直接结算,能否刷外地卡。这2个条件都满足才能直接成功刷卡报销,否则要携带材料回参保地手工报销。
7.政策通知
龙岩市医疗保障基金管理中心关于进一步做好医保待遇结算便民惠民工作的通知
龙岩市医疗保障局转发福建省医疗保障局关于做好2023年度全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南调整工作的通知