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龙岩市城镇职工基本医疗保险实施细则 |
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为了建立健全职工社会医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据闽政[1999]15号《福建省人民政府关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的通知》和闽政[1999]255号《福建省人民政府关于同意龙岩市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的批复》精神，制定本实施细则。
第一章 实施范围和对象
第一条 本实施细则适用下列单位及其职工。
㈠国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员；民办非企业单位及其职工。
㈡国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工（不包括用人单位聘用的境外人员）。
㈢中央属、省属和外地驻龙岩市的各级机关、企事业单位及其职工（铁路、电力系统职工参加基本医疗保险按省有关规定执行）。
㈣依据本市实施方案规定参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
㈤城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险办法另行制定。
㈥乡镇企业及其职工，外来工、农民工暂实行住院医疗保险，具体办法另行制定。
第二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，不足部分由同级财政解决。
第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
第四条 职工包括在职职工和退休人员，但不包括用人单位聘用的境外人员。
第五条 龙岩市劳动保障部门负责本规定的组织实施。
第六条 龙岩市医疗保险管理中心是医疗保险经办机构，具体负责经办中央、省、市在新罗区行政区域内用人单位及其职工的医疗保险业务，受委托负责指导各县（市、区）医疗保险管理中心的业务。各县（市、区）医疗保险管理中心负责经办本县（市、区）行政区域内用人单位及其职工的医疗保险业务。
第二章 医疗保险基金的筹集
第七条 基本医疗保险基金暂实行县（市、区）独立核算，自求平衡的办法。
第八条 在新罗区行政区域内中央、省、市属所有用人单位统一到市医疗保险经办机构办理参保手续，缴纳基本医疗保险费，保险基金由市医疗保险经办机构统一筹集、管理、使用，区属所有用人单位到新罗区医疗保险经办机构办理参保手续，其他县（市）所有用人单位由所在地医疗保险经办机构统一筹集、管理、使用。
第九条 参加基本医疗保险的用人单位，应按国家和市政府有关规定，到医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险登记申报、缴费手续。新建单位应在批准成立之日起30日内申请办理基本医疗保险登记手续。逾期不办理的，按国务院颁发《社会保险费征缴暂行条例》规定补交并按日加收滞纳金，在此未办理期间的医疗费不予报支。
第十条 参加基本医疗保险用人单位，在投保时按月工资总额的6%预缴一个月医疗保险费作为医疗保险周转金，不分解到个人帐户。
第十一条 基本医疗保险费由用人单位及其职工共同缴纳。
单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8%缴纳。
职工个人缴费：职工个人按本人月工资总额的2%缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，最高不超过当地上年度职工月平均工资的300%，最低不得低于当地上年度职工月平均工资的60%。
第十二条 用人单位及其职工没有明确工资总额的，按不低于上年度当地职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
第十三条 用人单位及其职工缴费工资基数不得低于本单位上年度向统计部门申报的工资总额，低于申报工资总额的，以本单位向统计部门申报的工资总额作为缴费基数，高于申报工资总额的，按工资总额作为计缴基本医疗保险费的基数。
第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
第十五条 在职职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；解除合同人员由劳动力市场或人才交流服务中心代收代缴，继续参保的仍享受医疗保险。
第十六条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由企业再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应医疗保险待遇。
第十七条 用人单位的基本医疗保险登记事项变更或职工人数、工资总额等发生变化时，应当自变更之日30日内到医疗保险经办机构办理变更手续。用人单位接收职工办理手续时，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原用人单位补缴。未缴清前另一方不得接收，否则，由接收单位为其补缴。
第十八条 职工因工作调动，入伍参军，以及与用人单位终止劳动关系（解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、死亡、自动离职）之日起30日内，由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并及时办理基本医疗保险转移、注销等手续。
第十九条 医疗保险经办机构有权稽核用人单位的有关帐目、报表、单位的工资总额，退休费和职工、退休人员花名册，核实参保人员及缴费基数，检查个人帐户有关情况，用人单位和参保人员应给予配合。
第二十条 医疗保险经办机构应当建立缴费记录，并按照规定记录个人医疗帐户。医疗保险经办机构负责保存缴费记录，并保证其完整、安全。
第二十一条 用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。
第二十二条 用人单位缴纳医疗保险费半年后确有困难时，应提前15天向医疗保险经办机构主管部门提出申请，经批准方可缓缴，缓缴期最长为2个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后仍需补缴医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。
第二十三条 国有企业、集体企业等宣告（包括已经）破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费用和利息，并为其破产时的在职职工按上年度本人工资总额8%的缴费比例预留2年的医疗保险费，相应享受2年医疗保险待遇，同时应按用人单位实际退休人数、当地上年度职工年人均缴纳的基本医疗保险费预留10年。用人单位合并、分立、转让时，必须明确规定参加医疗保险的责任。
第三章 统筹基金和个人帐户的建立
第二十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记录个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入参保的个人帐户。
第二十五条 基本医疗保险统筹基金的资金来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。
第二十六条 基本医疗保险个人帐户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费（全部划入其个人帐户）；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分；个人帐户利息。
用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户的具体比例是：
40周岁以下（含40周岁）按本人上年度工资总额的0.8%划入；
41周岁至法定退休年龄按本人上年度 工资总额的1.1%划入；
退休人员按本人退休金额的4%划入，年退休金低于4000元，以4000元为基数划入。
第二十七条 参保人员个人帐户只能用于支付需由个人支付的医疗费，不能提取现金或挪作他用。职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。
个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转和依法继承。
第二十八条 医疗保险经办机构依照国家标准GB11643—1999《公民身份证号码》，为每位参加基本医疗保险的人员建立一个终身的个人帐户。设立医疗保险号码，制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十九条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
第三十条 从异地调入本统筹地区的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。
第三十一条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入统筹医疗基金。
第四章 医疗保险基金的支付标准
第三十二条 统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
第三十三条 参保职工的住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的部分，主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。基金支付根据不同情况确定不同起付标准：在市内一级以下医院，年度内第一次就医的，起付标准为当地上年度职工平均工资的8%。在市内二级医院，年度内第一次住院就医的，起付标准为当地上年度职工平均工资的9%。在市内三级医院，年度内第一次住院的，起付标准为当地上年度职工平均工资的10%。
第三十四条 统筹基金起付标准以上的医疗费用，在起付标准至上年度职工平均工资的1倍（含1倍）以下的自付16%，在职工平均工资的1倍以上至2倍（含2倍）以下的自付14%，在上年度职工平均工资2倍以上至3倍（含3倍）以下的自付12%，在上年度职工平均工资3倍以上至4倍（含4倍）的部分个人自付10%，退休人员个人自付比例在上述标准中降低5个百分点。
年度内第二次、第三次住院就医的，统筹基金起付标准每次递减2个百分点，至降为零止。
第三十五条 参保职工的门诊医疗费和住院医疗费在统筹基金起付标准以下的部分由个人帐户支付或个人现金支付。参保职工门诊医疗费用，属于规定范围内特殊病种和治疗项目的，年度内达到统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，可由统筹基金支付一定比例，具体办法另行制定。
第三十六条 参保职工患有门诊特殊病种的疾病和要进行门诊特殊治疗项目的治疗，原则上由县级以上（含县级）定点医院的专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出诊断（危重病人的抢救，由急诊抢救医生做出诊断），并由医院出具诊断证明书，而后报送医疗保险经办机构审批确定。
第三十七条 患有门诊特殊病种的疾病和进行门诊特殊治疗项目的参保职工，同时患有其他疾病，在其定点医疗机构门（急）诊就诊治疗及在定点药店购药不属于门诊特殊病种和项目的费用，统筹基金不予支付。
第三十八条 门诊特殊病种和项目的年度累计费用超过“起付标准”以上的医疗费用，甲类自付12%，乙类自付17%，参保职工同时患有两种以上门诊特殊病种的疾病，其进入统筹基金之前的费用统计按多病种累计的办法计算。
第三十九条 经医疗保险经办机构确认的患有门诊特殊病种的疾病和进行门诊特殊治疗项目的费用、以及凭医保专用处方在定点药店购药时的费用，由职工个人与定点医疗机构或定点药店结算；当费用年度累计达到“起付标准”以上时，则凭收费收据、门诊病历资料和医保专用处方到医疗保险经办机构办理结算报销手续。
第四十条 经批准在市外医院住院治疗的起付标准提高3个百分点，个人自付比例不变。
第四十一条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，按《龙岩市城镇职工医疗保险市外转诊、报销管理暂行办法》有关规定办理。
第四十二条 因公住外人员住院医疗费用报销参照转院、转诊规定办理；非因公长期居住（三个月以上）在外地市的在职职工和退休人员住院医疗费用报销参照第五十一条异地安置的规定办理。
第四十三条 由本人垫付的医疗费与医保中心结算报销时，应当提交复式处方、病历、费用收据等有关资料。
第四十四条 定点医疗单位提供超出医疗保险约定和规定范围内的服务项目标准，未经医保中心认可的新技术、新项目费用，统筹基金不予支付。
第四十五条 病人紧急抢救过程中或住院治疗过程中，治疗过程跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。
第四十六条 参保职工一般只能住普通病房，因病情需要住监管病房（复苏式、ICU、CCU等）的必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房，应当转入普通病房而未转入的，按医疗保险项目普通病房标准计费，超过标准部分，统筹基金不予支付。
第四十七条 特殊检查（一次性检查费用在200元以上）先经医院同意并填写审批表，经所属医疗保险经办机构批准，方可检查、治疗（危重病抢救患者除外）。其检查、治疗费用由个人和统筹基金共同负担。在职职工个人负担比例为30%；退休人员个人负担的比例为20%。
第四十八条 统筹基金支付医疗保险待遇的最高限额为上年度当地职工年平均工资的4倍，超过限额的医疗费用通过商业补充医疗保险或补充医疗保险解决，全市商业补充医疗保险由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司办理。具体办法另行制定。
第四十九条 定点医疗机构、定点零售药店和参保人员应严格遵守《福建省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《福建省城镇职工基本医疗保险用药范围》、《福建省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》和《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目目录》以及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目、特殊病种和治疗项目的的医疗费用，统筹基金不予支付。
第五十条 凡参加工伤和生育保险的企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原渠道开支。
计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症医疗费用由统筹基金全额支付。
第五十一条 异地安置的退休人员，其住院医疗费实行定额管理，定额标准依据上年度统筹地区总退休人数平均住院医疗费包干使用，结余金额可以结转使用。因公出境的医疗费用，由派出单位支付，个人负担仍按第三十三条和第三十四条执行。
第五十二条 属于医疗保险开支范围：
㈠享受职工医疗保险的对象，在指定医疗机构范围就医的医疗费用（含符合规定的床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等）。
㈡因急症不能赴指定医疗机构就医、在就近医疗机构（国家、集体）就医的医疗费。
㈢因公外出或假期探亲，在当地医疗机构（国家集体）就医的医疗费。
㈣按照规定转外地医疗机构（国家、集体）治疗的医疗费。
㈤因病情需要，并经批准的特殊检查、治疗费用。
㈥用于危重病（凭医疗机构抢救证明）住院治疗必须用的贵重药品（含血液制品，但不含其它的自费药品）费用。
第五十三条 有下列情形之一，不属于医疗保险支付范围：
㈠未经医疗保险经办机构同意，在非认定的医疗机构和药品供应机构就医和购药的；
㈡未经批准转到市外就医的；
㈢职工因公负伤；
㈣职工在境外发生的医疗费；
㈤职工在失业期间未继续参保发生的医疗费用超过本人个人医疗帐户积累额的部分；
㈥因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴发生的医疗费；
㈦在其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗费。
㈧经有权鉴定部门认定事故责任后，属非本人责任的。
㈨各种不属于《龙岩市城镇职工医疗保险药品报销范围》的费用。
㈩挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、中药煎费（包括药引子费）、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等。
（十一）医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费），优质优价（指医院开设的特诊费）、气功费（不含气功费治疗费）。
（十二）非医疗保险经办机构组织的各种体检、预防服药、接种、不育症的检查、治疗费。
（十三）各种整容、矫形、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。
（十四）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。
（十五）各类会议的医药费。
（十六）各类磁疗用品费。
（十七）镶牙、配眼镜费用。
（十八）其他由当地医疗保险经办机构规定不应在医疗保险基金中支付的费用。
第五章 基本医疗保险服务和管理
第五十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险IC卡在所在县（市、区）自主选 择定点医疗机构（不受医疗机构行政隶属的限制）就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第五十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市级和县（市）劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。
第五十六条 医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第五十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务、结算合同，明确双方的责任、权利和义务。
第五十八条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
㈠将非定点医疗的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
㈡不核验医疗保险IC卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
㈢拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用。
㈣不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；
㈤采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；
㈥不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第六章 基金的管理和监督
第五十九条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第六十条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第六十一条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
第六十二条 各级劳动保障部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保障监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
第六十三条 医疗保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，并按月结算医疗费用。具体办法另行制定。
第六十四条 医疗保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交医疗保险经办机构审核结算。
第六十五条 基本医疗保险基金、公务员医疗补助金，不计征税费。
第六十六条 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。
第六十七条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
⑴将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
⑵少报工资总额、多报养老金或退休金；
⑶将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
⑷向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。
第七章 附则
第六十八条 本实施细则由市劳动保障部门负责解释。 |
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