市公安消防支队、安监局、公安局、交通运输局、质监局、工商局、总工会：

　　经研究，同意《龙岩市永定区城郊镇“5.19”较大火灾事故调查报告》。请各有关单位按照事故调查报告要求抓好相关工作的落实，并于2018年12月31日前将落实处理结果报送市公安消防支队。

　　龙岩市人民政府

　　2018年9月14日

　　附件：龙岩市永定区城郊镇“5.19”较大火灾事故调查报告

附件 

　　龙岩市永定区城郊镇“5·19”较大 

　　火灾事故调查报告 

　　2018年5月19日4时01分，永定区城郊镇东溪村下楼组阿石补胎店发生火灾，造成3人死亡的较大火灾事故。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《福建省较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（闽安委督〔2018〕3号）以及龙岩市政府领导的批示，龙岩市政府成立了永定区“5·19”较大火灾事故调查组，由市消防支队支队长胡建峰任组长，市安监局赖剑锋副局长任副组长，成员由市公安局、安监局、总工会、工商局、交通运输局、质监局等单位组成，对该起事故进行调查，同时邀请市监察委派员参加。事故调查组分别对相关安全监管职能部门和事发后应急救援处置进行了调查，查清了事故发生的经过、原因，提出了防范类似事故的建议。现将调查情况报告如下：

　　一、事故地点建筑情况

　　（一）事故地点建筑基本情况

　　事故地点为“阿石补胎店”，位于永定区城郊镇东溪村县道X606东溪中桥往永定城区方向约50米处的县道西侧。该建筑占地面积68.5平方米，建筑面积96.9平方米，属于单层彩钢瓦简易搭盖建筑，局部设置有阁楼；店内一层存放补胎器械和大量轮胎等易燃可燃物品，阁楼设置两间卧室。同时，火灾蔓延至该建筑南侧的“小戴汽车修理店”，烧毁彩钢瓦简易搭盖建筑的阁楼及一层的仓库、厨房用品，火灾蔓延建筑面积102.3平方米。

　　（二）事故地点建筑物租赁关系及人员居住情况

　　事故地点建筑未办理土地和建设相关手续，属于违法建筑。2016年3月，曾宏丰将该建筑出租给个体工商户王永新经营“阿石补胎店”，经营范围补胎业务，该业务未取得三类机动车维修（轮胎动平衡及修补）许可审批，属于违规经营。事故发生时，该场所内居住刘启兰（王永新的妻子）、王斌强（王永新的儿子）、王钰馨（王永新的女儿）3人（事故中3人均死亡）。

　　二、事故发生经过和应急事故救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年5月18日晚，“阿石补胎店”店主王永新（报警人）外出补胎回来较晚，为避免打扰妻儿休息，就在补胎店门口的车上睡觉。5月19日4时02分，王永新接到妻子（刘启兰）的电话说：“王永新你在哪里？快点，着火了，把电源关掉”。王永新随后下车推开店铺卷帘门边上的小门进入店内，因火势太大没办法救人和灭火，在关闭电闸后退出店铺，立即大声呼叫隔壁邻居帮忙，但是当时人已无法再次进入店铺。王永新于4时05分打电话报警。

　　（二）应急救援情况

　　2018年5月19日4时05分11秒，龙岩市永定区公安分局指挥中心接到报警，4时06分37秒调警永定区消防大队凤城中队，随即中队立即出动4部消防车14名官兵前往处置，同时警情上报市消防支队指挥中心，消防支队先后调集高陂中队、特勤中队共4部消防车20名官兵前往增援。4点17分，凤城中队率先到达现场处置；5时30分，现场火势得到控制；5时53分火势基本扑灭。7时50分左右，余火被彻底扑灭。共搜救出3名被困人员，经医护人员现场确认均无生命体征。事故发生后市委常委（永定区委书记）、区长均亲自到现场指挥并召集相关部门分析事故原因，部署事故调查及善后处理工作。市安监局接报后，由分管副局长带领相关人员赶赴事故现场，指挥开展事故处理及调查工作。

　　（三）善后处置情况

　　永定区第一时间成立了“5•19”火灾事故处置领导小组，组织开展现场处置、医疗救治、信息发布、善后处置、事故调查和维稳等方面的工作，当地党委政府、宗亲、社会公益组织等及时走访慰问，家属主动配合，事故善后工作顺利，3名死者尸体于7月7日火化，7月9日归葬。

　　三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故中死亡人员（3人）

　　1．刘启兰，女，36岁，系“阿石补胎店”店主王永新的妻子。

　　2．王斌强，男，13岁，系“阿石补胎店”店主王永新的儿子。

　　3．王钰馨，女，4岁，系“阿石补胎店”店主王永新的女儿。

　　（二）事故直接经济损失

　　火灾事故烧毁房屋、补胎器材、家具、生活用品及轮胎等物品，火灾造成3人死亡，直接财产损失284185.5元。

　　四、事故发生的原因及性质认定

　　（一）事故直接原因

　　龙岩市公安消防支队出具的《火灾事故认定书》（岩公消火认字〔2018〕第0001号）对该起火灾事故起火原因认定如下：起火时间为2018年5月19日4时01分许，起火部位为“阿石补胎店”南墙边金属楼梯投影的正下方，起火原因系阿石补胎店南墙边金属楼梯正下方区域的汽油蒸汽遇电火花引起爆燃导致火灾发生。

　　造成火势迅速蔓延和人员伤亡的直接原因：一是经营者长期违规使用汽油浸泡生胶片制作补胎液，并在相对封闭的金属楼梯下方存放、使用个人自制补胎液，导致汽油蒸汽聚集；二是起火建筑内电气线路敷设不规范，且电气线路在火灾发生前出现多次故障但未引起重视，导致楼梯下方区域的汽油蒸汽遇电火花引起爆燃；三是起火建筑属于典型“三合一”的场所，一层为经营、储存场所，阁楼为住宿场所，且未按规定进行防火防烟分隔，住宿场所未设置独立的安全出口或逃生口，人员疏散需通过室内钢制楼梯下至一层，导致火灾发生后，大量有毒烟气封住逃生通道，迅速扩散至住宿场所，造成无法逃生自救。

　　（二）事故间接原因

　　1.起火建筑火灾隐患突出。起火建筑为采用彩钢瓦简易搭盖的违章建筑，建筑耐火等级低，防火分隔不到位，导致火灾迅速蔓延至阁楼住宿房间和相邻“小戴汽车修理店”。

　　2.起火建筑火灾负荷大。起火建筑存放含有汽油等易燃易爆物品及汽车内胎、内胎衬垫等大量易燃可燃材料，火灾负荷大，且事故发生会产生大量的有毒浓烟，并迅速蔓延造成事故发生。

　　3.居住人员消防安全意识淡薄。起火建筑物内违规存放、使用汽油等易燃易爆物品，电气线路偶尔有脱落，但是居住人员的对身边存在的明显火灾隐患辨别不清、重视不够；火灾发生后，起火场所内居住人员也未能立即采取有效的措施进行逃生自救，造成死亡。

　　4.负有安全监管职责单位及其有关人员未认真履行安全监管职责，火灾隐患查处不力。一是城郊镇和东溪村及其相关部门和有关工作人员对辖区“三合一”场所的消防安全隐患排查落实不到位，致使“阿石补胎店”的消防安全隐患长期未被发现并排除；二是城郊派出所及其有关工作人员对东溪村履行消防安全职责的情况监督检查不到位，未对辖区“阿石补胎店”存在的“三合一”隐患进行排查和督促整改；三是永定区交通局及其有关工作人员开展机动车维修经营打非治违工作监督不力，致使“阿石补胎店”无证经营的非法行为长期未被查处；四是永定区国土资源局及其有关工作人员对国土资源所开展土地违法行为巡查、制止和查处等工作指导监督不力，致使“阿石补胎店”所在建筑的违法占地建设行为长期存在；五是永定区消防大队及其有关工作人员对消防安全整治专项行动工作中宣传培训工作未实行全覆盖，不彻底、不到位。

　　（三）事故性质认定

　　经调查组综合分析认为：永定区“5•19”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）建议追究法律责任的（共2人）

　　1.王永新，男，“阿石补胎店”经营者，在未办理三类机动车维修（轮胎动平衡及修补）许可业务的情况下违规经营“阿石补胎店”，未能有效履行消防主体责任。其经营的“阿石补胎店”不符合消防安全要求，属典型的“三合一”场所，且未采取有效防火分隔措施，未设置应急逃生通道，导致火灾发生，造成3人死亡,对本事故的发生负有直接责任。建议由永定区政府依法处理。

　　2.曾宏丰，男，“阿石补胎店”场所出租方，2016年3月与王永新签订房屋租赁合同，2012年2月与永定区供电有限公司签订低压供用电合同，该场所未办理土地和建设相关手续，属违法建筑，建筑屋面采用钢棚，且在建筑内违规搭盖阁楼，楼板采用木板铺设，不符合消防安全要求，其将不符合消防安全要求的违法建筑出租给王永新经营补胎店，对本事故的发生负有主要责任。建议由永定区政府依法处理。

　　（二）建议给予党纪政纪处分或其他处理的（共13人）

　　1.吴锦贤，男，中共党员，2015年9月至今任东溪村委会主任，是城郊镇消防安全管理网格中东溪村胡角里（事发地点村民小组）的包组村干部。任职期间，作为东溪村消防安全第一责任人，虽有按照上级部署开展辖区单位、场所消防安全排查、消防宣传，但对“三合一”场所的消防安全隐患排查落实不到位，未将排查的问题上报城郊镇政府和有关职能部门，致使“阿石补胎店”的消防安全隐患长期未被发现并排除，对本事故的发生负有直接责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　2.吴晓冰，男，中共党员，2012年6月至今任东溪村党支部书记，任职期间，作为东溪村党组织负责人，虽有部署和参加消防安全检查工作，但针对东溪村开展的“三合一”场所消防安全隐患排查情况跟踪督查不到位，对东溪村村委会主任履职不到位问题失察，对事故的发生负有直接领导责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　3.严德梅，女，非中共党员，2002年12月至今为永定区城郊镇政府干部，负责东溪村的计生、安全、宣传等日常工作,是城郊镇消防安全管理网格中东溪村胡角里（事发地点村民小组）的包组镇干部。任职期间，作为东溪村消防工作的具体负责人，虽有开展“三合一”场所消防安全隐患排查工作，但工作流于形式，未能有效甄别“三合一”场所消防安全隐患，排查工作开展不力，致使“阿石补胎店”的消防安全隐患长期未被发现并排除，对本事故的发生负有直接责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　4.廖文华，男，中共党员，2011年12月至今任永定区城郊镇副科级干部，负责东溪村的计生、安全、宣传等日常工作，是城郊镇消防安全管理网格中东溪村（事发地点村）的包村镇领导。任职期间，作为东溪村消防工作的责任领导，负责督查、检查该村的消防安全隐患排查整治及跟踪监管工作，虽有参与日常检查和专项整治工作，但对东溪村消防安全隐患排查情况未核实，排查结果跟踪监管不力，致使“阿石补胎店”的消防安全隐患长期未被发现并排除，对本事故的发生负有直接领导责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　5.苏章洪，男，中共党员，2016年5月至今任永定区城郊镇副镇长，分管全镇消防安全工作。任职期间，虽有制定消防安全工作方案，但只停留于文件部署工作，对城郊镇开展的“三合一”场所消防安全隐患排查情况跟踪督促不到位，对包村镇领导、包组镇干部履职不到位问题失察，对本事故的发生负有主要领导责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　6.赖雄群，男，中共党员，2016年6月份至今为永定区城郊镇党委副书记、镇长。任职期间，虽有带队开展消防安全检查工作，但对辖区内消防安全隐患排查不彻底，致使“阿石补胎店”的消防安全隐患长期未被发现并排除，对本事故的发生负有领导责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　7.张树焜，男，中共党员，2015年12月至今为永定区城郊镇党委书记。任职期间，虽有带队开展消防安全检查工作，但对城郊镇开展消防安全隐患排查情况跟踪督促不到位，对镇有关党政领导班子成员履职不到位问题失察，对本事故的发生负有一定的领导责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　8.温新斌，男，中共党员，城郊派出所副教导员，2017年7月起负责挂钩城郊镇社区警务。任职期间，对东溪村委会履行消防安全职责的情况监督检查不到位，未按照《龙岩市公安局永定分局关于印发<全区公安机关消防安全整治专项行动工作方案>的通知》（永公综〔2017〕58号）部署，认真开展消防安全排查整治，未对管辖片区的“阿石补胎店”存在“三合一”隐患进行排查和督促整改，对本事故的发生负有责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　9.罗显煌，男，中共党员，2017年12月至今任永定区交通综合行政执法大队一中队负责人。任职期间，虽有开展打非治违工作，但未对机动车维修经营违法违规行为开展全面打击，打非治违工作开展不力，致使“阿石补胎店”无证经营的非法行为长期未被查处，对本事故的发生负有一定的责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　10.廖钟平，男，中共预备党员，2017年3月至今任永定区交通综合行政执法大队副大队长，协助分管办公室、一中队（运政）。任职期间，对永定区交通综合行政执法大队一中队机动车维修经营打非治违工作督促不到位，对永定区交通综合行政执法大队一中队负责人履职不到位问题失察，对本事故的发生负有一定的领导责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　11.郑伟祥，男，非中共党员，永定区城郊镇国土资源所副所长，2017年12月起负责挂钩东溪村。任职期间，负责东溪村土地动态巡查，未认真履行土地动态巡查职责，未及时发现“阿石补胎店”所在建筑的违法占地建设行为，对本事故的发生负有一定的责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　12.游志敏，男，非中共党员，永定区供电有限公司员工。2012年2月，在办理曾宏丰关于永定区城郊镇东溪村下楼组1号用电申请时，未认真核实用电地址，对本事故的发生负有一定的责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　13.吕学光，男，中共党员，永定区供电有限公司员工。2012年2月，在办理曾宏丰关于永定区城郊镇东溪村下楼组1号用电申请时，未认真核实用电地址，对本事故的发生负有一定的责任。建议移送市纪委、监委处理。

　　（三）对相关责任单位的处理建议

　　1.城郊镇政府，针对“三合一”场所的消防安全隐患排查主要依托消防安全网格开展，但工作流于形式，以文件贯彻文件，以会议传达会议，长期未排查发现“三合一”场所的消防安全隐患问题，镇政府有关工作人员也未对排查结果开展复核工作，致使“阿石补胎店”的消防安全隐患长期未被发现并排除。建议由永定区委、区政府作出处理。

　　2.永定区交通局，作为永定区交通综合行政执法大队直接主管部门，对大队开展机动车维修经营打非治违工作监督不力，致使“阿石补胎店”无证经营的非法行为长期未被查处。建议由永定区委、区政府作出处理。

　　3.永定区国土资源局，作为永定区城郊镇国土资源所的上级部门，对国土资源所开展土地违法行为巡查、制止和查处等工作指导监督不力，致使“阿石补胎店”所在建筑的违法占地建设行为长期存在。建议由永定区委、区政府作出处理。

　　4.永定区公安消防大队，根据消防安全整治专项行动工作方案，负责指导、宣传、培训消防安全排查整治工作，但宣传培训工作未实行全覆盖，不彻底、不到位。建议由永定区委、区政府作出处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施建议：

　　（一）落实责任，强化监管。永定区委、区政府要认真剖析事故原因，切实汲取事故教训，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线，加强对镇、村两级安全工作的领导，严格落实部门监管责任，督促社会单位落实安全生产主体责任。要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”以及属地管理的原则，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《消防安全责任制实施办法》等相关文件要求，对违法建设、非法经营、“三合一”（生产、储存、居住为一体）等问题全面排查摸底，采取签订整治目标责任状等形式，层层落实责任，做到事前强责，事中履责，事后问责，定期问效。排查整治工作要实行实名登记和领导负责制，坚持“谁主管谁负责，谁检查谁负责”，形成政府组织领导、部门齐抓共管、基层积极作为的良性工作生态。

　　（二）堵疏结合，消除隐患。永定区要坚持“疏堵并举，综合治理”的原则，综合运用法律、行政、经济、技术等手段，大力整治“三合一”场所火灾隐患。特别是对经营性“三合一”场所，要采取措施，将住宿人员搬离，实现经营与住宿完全分离。对一时难以完全搬离的，要严格按照国家公共安全行业标准《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007）规定，就地改造到位：通过开通第二出口（增设室外楼梯、通廊，开辟逃生窗口等）、实行垂直或水平实体墙防火分隔等技术措施予以解决；通过规范安装电气线路和用电设备、配备必要的灭火器具、安装独立式感烟探测报警器和简易自动喷水应用系统、加强火源管理来提高预警和火灾防范能力。对在住宿部分的外窗或阳台上设置封闭式防盗窗的，要责令限期拆除。确属需要设置的，应能从内部易于开启或开辟可供人员逃生的洞口。

　　（三）广泛宣传，加强培训。永定区要利用报纸、电视、广播和网络等宣传媒体，多形式、多渠道大力开展“三合一”场所消防安全知识宣传，加强出租方、承租方消防安全知识培训，提升出租方、承租方消防安全法律意识，切实提高群众识别隐患、消除隐患和消防安全自防自救能力。要及时曝光因违反消防法律法规被行政拘留或追究刑事责任的案件，震慑消防违法行为，积极引导房东主动整改。同时，加强对派出所、乡镇网格员和村（居）兼职消防员等负有消防巡查责任的人员的业务培训，提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。对问题突出、整治不力的人和事，要强化跟踪督促，确保隐患整改到位。

　　永定区城郊镇“5.19”较大火灾事故调查组

　　2018年7月25日